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山东省威海市人民政府


威政发 〔2008〕10号



威海市人民政府关于印发《威海市职工基本医疗保险规定》的通知

各市、区人民政府，高技术产业开发区、经济技术开发区管委会，市政府各部门、单位：
　　《威海市职工基本医疗保险规定》已经市政府同意，现印发给你们，望认真贯彻执行。



二○○八年二月二十七日

威海市职工基本医疗保险规定

　　第一章 总则
　　第一条 为保障职工的基本医疗需求，合理利用卫生资源，加快完善社会保障体系，根据《中华人民共和国劳动法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）等法律、法规和有关规定，结合我市实际，制定本规定。
　　第二条 建立职工基本医疗保险（以下简称基本医疗保险）制度应当遵循以下原则：
　　（一）基本医疗保险的筹资与保障水平同我市经济和社会发展水平相适应；
　　（二）用人单位及其职工均应依法参加基本医疗保险，缴纳医疗保险费；
　　（三）基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合；
　　（四）基本医疗保险统筹基金应当以收定支，保持收支平衡；
　　（五）基本医疗保险实行属地管理。
　　第二章 实施范围和对象
　　第三条 本市行政区域内的所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、股份制企业、私营企业和个体经济组织等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下统称用人单位）及其职工均应参加基本医疗保险。
　　在城镇以非全日制、临时性或弹性工作等灵活形式就业的人员（以下简称灵活就业人员），退休职工和按《国务院关于工人退休、退职的暂行办法》（国发〔1978〕104号）办理退职手续的人员（以下统称退休人员）参加基本医疗保险适用本规定。
　　优抚对象、农村进城务工人员参加基本医疗保险办法按国家和省有关规定另行制定。
　　第四条 老红军、离休人员（含建国前参加革命工作的老工人）不参加基本医疗保险，其医疗费用按离休人员的医疗费用管理办法执行。
　　第三章 管理机构及职责
　　第五条 市劳动保障行政部门负责全市基本医疗保险工作的管理、监督和指导工作；各市区、开发区劳动保障行政部门具体负责本辖区基本医疗保险管理工作。各级劳动保障行政部门的主要职责是：
　　（一）按照规定权限，拟定本辖区基本医疗保险发展规划、管理办法和政策；
　　（二）会同有关部门制定基本医疗保险基金的预决算、财务会计、内部审计和统计制度；
　　（三）监督检查基本医疗保险政策、制度的执行情况；
　　（四）会同财政、物价、卫生、药品监管部门监督、检查定点医疗机构、定点药店的收费情况及医疗服务质量；
　　（五）协调裁决基本医疗保险中的有关争议。
　　卫生、财政、物价、工商、药品监管等部门应按各自职责，共同做好基本医疗保险工作。
　　第六条 各级劳动保障行政部门所属的医疗保险经办机构（以下简称经办机构）具体负责本辖区基本医疗保险业务的办理。其主要职责是：
　　（一）负责基本医疗保险金的筹集、管理和支付；
　　（二）编制基本医疗保险基金预决算；
　　（三）配合有关部门对定点医疗机构和定点药店的收费情况及服务质量等进行监督、检查；
　　（四）承担基本医疗保险的查询业务；
　　（五）按规定做好相应的配套服务工作。
　　第四章 基本医疗保险基金的筹集
　　第七条 用人单位职工的基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳：用人单位以本单位在职职工上年度工资总额为基数，按8%的比例缴纳；职工个人以本人上年度工资收入为基数，按2%的比例缴纳。职工个人缴纳部分，由用人单位从职工工资中代扣代缴。
　　灵活就业人员的基本医疗保险费由个人缴纳，以本人社会保险缴费基数作为基本医疗保险缴费基数，按10%的比例缴纳。
　　对新成立的单位或外地调入的职工，以当年首次核定的工资额计算缴费基数。
　　第八条 男性参保人员累计缴费年限应当不少于25年，女性参保人员累计缴费年限应当不少于20年。达到或超过最低缴费年限的参保人员退休后，不再缴纳基本医疗保险费。
　　我市建立医疗保险制度后，参保人员连续缴费或补足欠缴基本医疗保险费的，其医疗保险制度建立前符合国家和省有关规定的工龄，可计入基本医疗保险缴费年限。
　　本规定实施前已办理退休手续且享受医疗保险待遇的人员，不受缴费年限限制。
　　补缴基本医疗保险费的具体办法，由市劳动保障行政部门按照国家和省的有关规定另行制定。
　　第九条 用人单位的缴费基数应当不低于上年度全市职工平均工资的60%、不高于300%。低于60%的，按60%缴纳；超过300%的部分不计算为缴费基数。
　　第十条 用人单位应当于每月10日前，向所在地经办机构缴纳当月基本医疗保险费；逾期不缴纳的，按《社会保险费征缴暂行条例》的规定，按日加收2 ‰ 滞纳金，滞纳金并入统筹基金。
　　灵活就业人员应当于每年第一季度向当地经办机构缴纳全年基本医疗保险费；逾期缴纳的，视为中断参保。
　　第十一条 用人单位不按规定及时足额缴纳基本医疗保险费的，其职工发生的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付。
　　用人单位确无能力按时缴纳基本医疗保险费的，可向所在地劳动保障行政部门提出缓缴的书面申请，经所在地劳动保障行政部门会同有关部门审查批准后，可以缓缴，缓缴时间最长不得超过3个月，缓缴期内免收滞纳金；缓缴期满后，用人单位应当如数补缴基本医疗保险费及相应利息（利息额按银行同期利率计算）。
　　第十二条 用人单位首次缴费时，应当一次性缴纳3个月的基本医疗保险费。
　　用人单位新招用的人员及首次参保或中断参保的灵活就业人员，应当从连续缴费满3个月后开始享受医疗保险待遇。
　　第十三条 用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列渠道列支：
　　（一）国家机关、全额拨款的事业单位，在预算内资金中列支；
　　（二）其他事业单位，在社会保障费中列支；
　　（三）企业和其他用人单位，从职工福利费中列支。
　　第十四条 用人单位分立、合并、终止及破产企业在清算财产时，应当按规定清偿欠缴的基本医疗保险费。
　　第五章 基本医疗保险个人账户和统筹基金的建立与使用
　　第十五条 建立基本医疗保险个人账户和统筹基金。
　　用人单位职工个人缴纳的基本医疗保险费，全额计入个人账户。用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费，以职工本人缴费基数作为计算基数，按不同比例计入个人账户：不满46周岁的，按1.5%计入；46周岁以上的，按2%计入。用人单位为职工缴纳基本医疗保险费的其余部分，计入医疗保险统筹基金，由经办机构统一管理和支付。
　　灵活就业人员以本人缴费基数为计算基数，按下列比例计入个人账户：不满46周岁的，按3.5%计入；46周岁以上的，按4%计入。本人缴费的其余部分计入统筹基金。
　　退休人员按本人上年度退休费总额的7%计入个人账户。
　　第十六条 统筹基金用于支付参保人员的住院医疗费用和门诊慢性病医疗费用。
　　第十七条 个人账户用于支付参保人员的门诊医疗费用和按规定应由个人负担的其他医疗费用。
　　第十八条 统筹基金支付住院费用设置起付标准和年度支付限额。
　　起付标准为：一级医院400 元、二级医院700 元、三级医院900 元。在一个自然年度内，参保人员第一、二次住院设起付标准，从第三次住院起不设起付标准。
　　统筹基金支付住院医疗费用的年度支付限额为4 万元（含住院费用起付标准）。
　　第十九条 参保人员一个自然年度内发生的符合规定的住院医疗费用，个人按下列比例负担：
　　（一）超过起付标准至1万元部分，个人负担比例分别为：一级医院10%、二级医院15%、三级医院20%；
　　（二）超过1万元至4万元部分，个人负担比例分别为：一级医院8%、二级医院10%、三级医院12%。
　　第二十条 退休人员住院医疗费用的起付标准和年度支付限额与在职职工相同；超过起付标准的部分，个人负担比例为在职职工的一半。
　　第二十一条 经办机构每年按20%左右的比例从当年统筹基金收入中提取大额医疗费用救助基金，用于解决参保人员发生的超过统筹基金年度支付限额以上的医疗费用。
　　大额医疗费用的救助比例，根据费用发生情况和基金支付能力测算确定，年度支付限额为20万元。随着经济与社会的发展，年度支付限额和救助比例可适时进行调整。
　　大额医疗费用救助可通过商业保险机构支付。具体管理办法，由市劳动保障行政部门会同市财政部门另行制定。
　　第二十二条 统筹基金支付门诊慢性病医疗费用的起付标准为900元，但进行恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析及器官移植术后使用抗排斥免疫调节剂的起付标准为300元。
　　门诊慢性病医疗费用与住院医疗费用合并计算，年度支付限额及大额医疗费用救助，按住院医疗费用的支付办法处理。
　　门诊慢性病的范围和具体管理办法，由市劳动保障行政部门另行制定。
　　第二十三条 在本市行政区域以外连续工作一年以上的职工及在本市行政区域以外居住的退休人员，应当在工作（居住）地选择一处当地医疗保险定点医疗机构作为定点医院，并报经办机构备案。因病住院或确诊为门诊慢性病后3日内，应向经办机构书面报告。发生的医疗费用个人结算后，应持收费收据、费用明细、病历资料、社会保障卡、医疗保险证等资料到经办机构按本规定审核报销。
　　第二十四条 参保人员发生急、危症时，可以就近住院治疗。在非定点医院住院后3日内，患者或其亲属应向经办机构报告并办理相关手续。
　　第二十五条 参保人员需转本市行政区域以外医院住院治疗的，应由经治医院提出转诊转院建议，并到经办机构办理备案手续。
　　参保人员出差、探亲期间或按规定转外地住院治疗发生的医疗费用，需由统筹基金支付的，其起付标准和年度支付限额与在本市内相同，但需个人先负担10%，再按规定比例报销。未按规定到外地住院治疗发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
　　第二十六条 参保人员发生无责任人的意外伤害事故，应在24小时内向经办机构报告，由经办机构调查确认。对发生的符合规定的医疗费用，应按本规定报销。
　　第二十七条 参保人员发生的特殊医疗（包括特殊检查、特殊治疗、特殊药品）费用，应先由个人负担一定比例，其余部分再按本规定的相应比例由统筹基金支付。具体办法，由市劳动保障行政部门另行制定。
　　第二十八条 参保人员患有国家认定的特殊病种而发生的医疗费用，由统筹基金支付。
　　第二十九条 参保人员因计划生育手术及其后遗症发生的医疗费用，参加生育保险的，由生育保险基金支付；未参加生育保险的，由用人单位支付。
　　第三十条 参保人员患有甲类传染病或对因自然灾害等因素造成大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用，由各级政府协调解决。
　　第三十一条 下列情况应按有关规定处理：
　　（一）因工（公）负伤、职业病、女职工生育的医药费用，由工伤、生育保险基金等渠道解决；
　　（二）因交通事故及医疗事故发生的医疗费用，按国家有关规定办理；
　　（三）因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、美容、整形、吸毒戒毒等发生的医疗费用，由其自理。
　　第六章 基本医疗保险基金的管理与监督
　　第三十二条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挪用。统筹基金和个人账户应当分别核算，不得互相透支、挤占。
　　第三十三条 基本医疗保险基金的银行计息按下列办法计算：
　　（一）当年筹集的部分，按活期存款利率计息；
　　（二）上年结转的基金本息，按3个月期整存整取储蓄存款利率计息；
　　（三）存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
　　第三十四条 参保人员个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。参保人员调离本市时，个人账户资金应一次性退还本人或随同转移。
　　第三十五条 经办机构的办公经费应由各级财政解决，不得从基金中提取。
　　第三十六条 劳动保障行政部门和财政部门应建立健全相关制度，加强对基本医疗保险基金的监督管理。
　　审计部门应定期对基本医疗保险基金的收支情况进行审计。
　　第三十七条 各级劳动保障行政部门应设立由政府部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。
　　第三十八条 用人单位应定期向参保人员公布基本医疗保险费的缴纳情况。参保人员有权查询、了解其个人账户资金情况，并有权对基本医疗保险基金的筹集、使用、管理情况依法进行监督。
　　第七章 医疗服务管理
　　 第三十九条 市劳动保障行政部门应当会同有关部门，依据国家和省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和服务设施项目范围，确定规定药品的具体给付办法、标准及诊疗项目和服务设施项目的自付比例。
　　第四十条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。
　　定点医疗机构和定点药店由经办机构根据方便就医、兼顾需要、鼓励竞争的原则确定。定点医疗机构（分门诊定点和门诊住院综合定点）和定点药店的资格审定办法，由市劳动保障行政部门会同有关部门制定。
　　参保人员应在经办机构确定的定点医疗机构住院治疗。
　　第四十一条 经办机构应与定点医疗机构、定点药店签订医疗服务协议，明确双方的责任、权利和义务，规范管理，确保医疗服务质量。
　　第四十二条 劳动保障行政部门应会同有关部门根据实际情况制定合理的医疗费用结算办法。
　　第四十三条 劳动保障行政部门、基金监督组织和经办机构对定点医疗机构、定点药店的诊治过程、医疗费用、药品用量及销售等情况进行监督检查时，定点单位和有关人员应积极配合，提供有关档案、病历资料和数据等。
　　第八章 奖励与处罚
　　 第四十四条 对基本医疗保险工作成绩显著的定点医疗机构、定点药店、用人单位和工作人员，由劳动保障行政部门会同有关部门予以表彰奖励。
　　第四十五条 建立医疗保险定岗医师制度。医疗保险定岗医师应严格执行医疗保险的有关政策规定，为参保人员提供质优价廉的医疗服务。对违反医疗保险政策规定的定岗医师，按规定予以严肃处理；情节严重的，取消其为参保人员提供服务的资格。
　　第四十六条 用人单位不按规定缴纳及代扣代缴基本医疗保险费的，由劳动保障行政部门责令限期改正，并依照《社会保险费征缴暂行条例》给予处罚。
　　第四十七条 定点医疗机构违反有关规定开展服务或从事相关业务的，由劳动保障行政部门视不同情况，责令其改正，或通报卫生行政部门给予批评，或取消其定点医疗机构资格。
　　第四十八条 劳动保障行政部门及其经办机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成基本医疗保险基金流失的，由劳动保障行政部门追回流失的基金，并依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　第四十九条 对挪用基本医疗保险基金的，由劳动保障行政部门依法追回被挪用的基金；有违法所得的，没收违法所得，并入基本医疗保险统筹基金；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，由有关部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。
　　第九章 附 则
　　 第五十条 用人单位可以建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费占工资总额4%以内的部分，可从职工福利费中列支；福利费不足列支的部分，经同级财政、税务部门核准后，可列入成本。
　　鼓励有条件的参保人员参加商业医疗保险。对因病导致家庭生活困难的参保人员，应当实行社会救助。
　　第五十一条 参保人员按本规定参加基本医疗保险后，不再参加新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险；发生重叠的，按本规定享受医疗保险待遇。
　　第五十二条 已按《威海市人民政府办公室关于扩大城镇职工基本医疗保险覆盖范围的通知》（威政办发〔2006〕77号）规定参加基本医疗保险的人员，按本规定享受在职职工除个人账户以外的医疗保险待遇。
　　第五十三条 公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受国家规定的医疗补助政策。
　　第五十四条 荣成市、文登市和乳山市可参照本规定，结合当地实际制定具体实施办法。
　　第五十五条 本规定由市劳动和社会保障局负责解释。
　　第五十六条 本规定自2008年1月1日起施行。1999年5月26日市政府发布的《威海市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（威政发〔1999〕28号）同时废止。以前公布的其他有关规定与本规定不一致的，以本规定为准。