国土资源部关于开展煤炭矿业权审批管理改革试点的通知

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医患之间的三种法律关系

● 纪 红 ●
摘要：医患关系有狭义和广义之分，医患法律关系不能一概而论，应根据医疗工作的不同含义作具体的界定。笔者认为医患关系有行政法律关系、服务合同关系和消费关系三种。
关键词：医患关系 行政 合同 消费 法律关系

医患之间法律关系的性质近年不定期可说是争论纷纷、莫衷一是，有人认为医疗卫生是公益福利事业，医方履行的是一种社会公共职务，因而，医患关系是行政法律关系；有人认为医患之间是医疗服务合同关系；有人认为医患关系中患者是花钱买健康而且处于弱者地位，医患关系是消费关系。笔者认为，这几种说法都有失偏颇，医患关系有狭义和广义之分，广义的医患关系指的是医务人员（包括参与医疗活动的医院全体职工）在从事医疗事业中和患者（包括其代理人、近亲属以及利害关系）之间的关系，而这里的医疗包括医疗诊治，医疗科研和教学、医疗后勤管理等；狭义的医患关系仅指医生在为患者提供诊治技术和知识而建立的关系。医患法律关系不能一概而论，应根据医疗工作的不同含义作具体的界定。
一、 医患之间的行政法律关系
目前，我国调整医疗行为的法律法规很多都带有公法的性质。《执业医师法》规定“医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。”这就是从公法的角度规定了医师应具备的职业道德。《执业医师法》还从许多方面规定了医师违反职业道德的法律责任。医方的医疗行为有时带有强制的性质。一是医方在任何情况下无权拒绝患者的治疗要求，如患者病情超出医生的专业或治疗能力，医生应指示患者转医。医生不能因为患者无力支付医疗费而拒绝对患者的治疗。《传染病防治法》规定了医生对甲类传染病或疑似传染病的患者必须实行强制治疗和强制隔离。《执业医师法》和《突发公共卫生事件应急条例》都规定在发生严重威胁人民生命健康的紧急情况时，医师应当服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。上述规定是公法赋予医生的公共职责，医生在履行以上职责时，实际上已经超出作为市场经济中一个自负盈亏的经济主体的责任。而在履行以上职责时，如发生过失而让医方负行政和民事的双重法律责任，这明显对医方有失公平。医方在行使以上医疗行为时，已具备行政行为的执法性、单方性、权力和义务的统一性。对甲类传染病病人的强制治疗和隔离、对无力支付医疗费患者的治疗都是法律对医方的授权行为，都不是建立在平等互利的民事法律关系上，这不仅是医方的权力，也是医方的义务。医方在行使以上行为时和患者的关系是一种行政法律关系。笔者认为应立法规定对医生在行使以上医疗行为时付出的成本给予行政补贴。
相关案例；瞿某某诉江苏省省级机关医院因计划免疫预防接种事故致其人身损害赔偿案：1994年6月3日，瞿某某的母亲按规定带瞿某某到指定地点省级机关医院儿保科注射“百白破”三联针的第一针。1994年6月18日，瞿某某父母发现矍某某左脚下垂，足趾活动迟缓，左脚无力，即向有关部门反映情况，并带瞿某某在南京市多家医院诊治。经上海医科大学附属儿科医院手术探查，确诊瞿某某为注射性左坐骨神经损伤。1995年，原告诉至法院请求判令被告江苏省省级机关医院承担原告的一切损失193458元及今后再次手术的费用。审理中，于同年10月，南京市中级人民法院法医鉴定中心对瞿某某的病因作出鉴定结论：瞿某某左坐骨神经损伤系注射所致。1996年9月，南京市鼓楼区医疗事故技术鉴定委员会对瞿某某病例作出鉴定称：本例系医源性坐骨神经损伤，不属医疗事故范围。一、二审法院均认为，本案医务人员从事的不是诊疗护理行为而是预防接种行为，因此不属医疗事故争议范围。故按《民法通则》的赔偿方法，判决被告对原告进行全额赔偿。①
笔者认为，一、二审法院的判决是不公正的，即使最狭义的医疗行为也包括以治疗、预防疾病和保健为目的依靠医方知识和技术进行的诊断和治疗。预防接种中因过失行为造成患者人身损害的事故同样适用于有关医疗事故处理的法律法规。而且，医方在预防接种中因履行公法上的义务却要负私法上的民事责任，对医方来说也显苛刻。世界各国大多立法对因预防接种而受害之人，都规定由国家给予补偿。德国认许受害者对国家主张“牺牲补偿请求权”，且无须证明接种者的过失；法国立法也承认国家之“无过失须补偿责任”；日本立法规定预防接种事故受害者得请求国家支付医疗费及医疗津贴；美国也实施疫苗伤害补偿制度，针对儿童因疫苗接种所引起的伤害或死亡，给予补偿。②我国从公共利益的角度对医务人员设定了许多义务，但对医务人员因履行公法义务引起的损害的法律责任却没有规定。
二、医患之间的服务合同关系
我们平常所说的“求医”就是患者到医院请求医生给予医疗知识和技术的服务，这种基于以治疗、预防疾病或保健为目的的医疗行为而形成的医患关系是一种民事合同关系。有人说，患者到医院的目的是花钱买健康，是消费关系，但是从合同理论来说，合同是双方契约的结果，只有一方的意愿当然达不成合同。如果说，患者花钱买健康是一种要约，那么，有哪个医生敢承诺收了钱就能给患者健康。医疗服务和其他服务不同的是，医疗行为面对的是极其复杂的个体的生命，个体生命的奥秘对再高明的医生来说也是一个谜。而且医学科学有太多的未知领域，这便决定了医疗服务行为具有比其他服务行业更多的不确定因素，每一项不确定因素均可能成为医疗风险的一个成因。所以把患者当作消费者看待，认为患者到医院是“花钱买健康”，这是不科学的。求医应该是患者花钱买医者的“仁术”。医患之间形成的合同标的不是医疗结果而是一个不确定的服务过程。而且，医疗风险率在乡村医生和大城市医院有不同，对初级医师和高级医师有不同。患者向初级医师求医，却要求得到高级医师那样的技术服务，这对医生来说是不公平的。明确医患之间的这种合同关系，我们就可从制度上让患者共同参与医疗行为，落实患者的知情权和同意权，而对医疗风险却可由双方约定，只要这种约定是合法的，就应当得到履行。目前一些医院纷纷在自己的医疗服务中强化合同意识，向病人推出“病人约章”，全面地向病人解释就医的各种权利和义务，体现了人性化的服务内容。在立法上应尽可能制定医疗事故的各项标准。现在由于没有一个统一的医疗事故鉴定标准，医疗事故全由专家说了算，造成消极的医疗，医方为了保护自己，不敢大胆采用高新技术，尽量多做各种检查。要通过立法规范医患双方的权利和义务，建立共同参与型的医患关系，保护医患双方的权益。
相关案例 梅根，男，87岁，武钢交运公司退休职工。患有股骨颈骨折。股骨颈骨折是老年人的一种常见的疾病，由于股骨颈的血液供应差，常常难以愈合。因此，医生对于老年股骨颈骨折病人常用人工股骨头置换术。面对这样一个高龄、高危的病人，医生们给他进行了周密的术前准备：心电图发现病人有心肌缺血，房室交界性早搏；肺功能检查显示有混合性通气功能障碍；内科会诊诊断为肺心病、心功能不全、慢性支气管炎并肺部感染、右上肺结核。在住院期间，老人又两次发生疝嵌顿，都经过值班医师手法复位还纳。武钢二医院外科医生们经过讨论，认为股骨头置换手术中麻醉风险极大。然而，疾病的折磨使老人痛不欲生，曾先后3次在病床上自缢，都被家属和同房的病友发现。自杀不成，老人就绝食，看见老人在无情地自我摧残，家属看在眼里，心如刀绞。就技术而言，人工股骨头置换术并不是难度特别大的手术，该院已有数十例手术成功的经验，完成这样一例手术应该没有问题。但是，面对这样一例病情复杂的高龄病人，加上日益增多的医疗纠纷，又有谁不害怕呢？最后，患者亲属经协商决定，为了使医生解除后顾之忧，为亲人解除痛苦，明确提出来要进行医疗公证。1999年3月3日，病人的儿子周林祥和武钢二医院的医务人员一起到公证处办理了公证手续。随后，医院进行了反复的研究、论证，制订了周密的麻醉和手术方案，顺利地完成了手术。③
笔者并不赞同每一患者都和医方签订书面或口头合同甚至于进行合同公证。但本案例说明确定医患之间在诊疗过程中的合同关系，可促使医方履行告知义务，提供真实而充分的信息给患者，包括诊断结论、采取的治疗措施、手术方案、相应的疗效、手术成功的机率、潜在的风险、防范风险的预案、可能的并发症等。医方应尽可能地拟订多种治疗方案供患方选择。当然，医务人员应注意告知的“技巧”，要考虑患者的文化水平、语言背景、理解能力、知情程度、意识状况、环境压力等。医疗合同公证实际上就是对医务人员履行告知义务和患者的知情与同意的法律证明。主要是对病人、医生双方都有一个约束，既避免病人在手术之后变卦，也避免医生篡改手术同意书。
三、医患之间的消费关系
随着医院经营体制改革的深入，医院的经营服务项目不断扩大，医方不仅通过医疗技术和知识为患者服务，而且将为患者提供药品、饮食、娱乐等服务，甚至还为患者亲属提供食住。这些服务与其它的经营者为消费者提供的服务性质上都是相同的，即具有固定性、反复性、连续性的营业行为，而它不具有医疗技术服务的不确定性，医患之间的纠纷的焦点也不是医疗技术和责任的事故。如拿了假药、错药给患者造成患者人身损害，这种情况与经营者卖假货、错货性质是相同的。
相关案例：2000年12月4日，呼市土左旗文物馆会计可瑞珍女士因患感冒到内蒙古医院神经内科就诊，并按院方诊断程序做了CT片检查。第二天，可瑞珍的丈夫段建国从CT室取得了CT照片，内科的敖姝真大夫观测、诊断后说：“患者脑部构相像六七十岁年龄人的大脑。”并在CT片检查报告单后写下了诊断结果：轻度脑萎缩，同时开了处方，告知患者可以回家按处方购药治疗。12月6日，可瑞珍开始按着敖大夫的处方购药治疗。　　在用药期间，可瑞珍明显地感到“恶心、失眠、燥热、易怒、心悸、精神恍惚、腿肿”。2001年10月29日，可瑞珍因放避孕环到内蒙古医学院附属医院检查，在出示病历时，大夫惊讶地发现，可瑞珍手里拿的CT片根本不是她本人的，而是一位叫“高振风”的43岁的男性。后经内蒙古医院医务处核实，是因CT室工作人员疏忽，将另外一人的CT片错给了可瑞珍。出于对吃了那么多不该吃的药的后怕，可瑞珍不得已住进了内蒙古第三医院神经内科继续治疗。可瑞珍夫妇多次找内蒙古医院领导，协商处理此事。内蒙古医院给患者的文字答复是“因CT室工作人员的疏忽，把另一张正常的CT片错发给了可瑞珍同志。我们虽然在工作中有一定的失误，但未给病人造成不良后果。因此，我院对此不负任何责任。”④
笔者认为，本案例医务人员的过失并不发生在狭义的医疗行为中，即不是在提供医疗知识和技术中的诊治过失，而是把检查结果张冠李载引起的，虽然从广义的医疗行为概念中的一个环节，但这个环节和医疗知识和技术无关，医方应承担经营者的责任。
医患关系的复杂性使任何以一种法律关系来做一刀切式的概括都会带来立法上的难题。笔者认为，只为对医患之间的法律关系做具体的分析，才能在立法上平衡医患双方的权益，既切实维护患者的权益，又能促进医疗卫生事业的发展。


1、引自祝铭山主编《医疗损害赔偿纠纷》第40页
2、龚赛红《医疗损害赔偿立法研究》第73页
3、李生峰：《“医疗公证”的理性思考》（http://www.law-lib.com/lw/lw_view.asp?no=2244）
4、《CT片张冠李戴吃错药已然半年》《中国妇女报》2002年4月19日







北京市有民政府


北京市农村林木资源保护管理暂行办法




第一条 为了加强本市农村林木资源的保护管理，加速首都绿化，促进林业生产，根据《中华人民共和国森林法（试行）》和国家其他有关法律的规定，制定本办法。
第二条 本办法所称的林木资源是指一切树木（包括乔木、灌木、果树）、林地及林地内的野生植物和野生动物。
第三条 北京市林业局和各县（区）林业（农林）局主管所辖区的农村林木资源保护管理工作。
乡人民政府设专职或兼职林业助理员，负责本乡的林木资源保护管理工作。
生产大队、国营林场和公路、铁路、水利部门等有林单位设护林员，负责护林宣传，山林巡护，预防火灾；并有权监督采伐，制止破坏林木资源的行为。护林员由县（区）人民政府或公路、铁路、水利主管部门颁发证书。
第四条 农村植树造林实行谁造谁有、合造共有，林权长期稳定不变的政策。县（区）人民政府按照林木权属发给林权证。
（一）农民经营的自留山，山权属于集体，个人在自留山上所造林木所有权属于个人，并允许继承。农民承包的责任山，山权属于集体；承包者所造林木，所有权属于集体和承包者共有，收益按合同规定分成；承包者要求将责任山转让他人经营的，须经签订合同的另一方同意。自留山
、责任山均不得出租或买卖。
（二）农民个人在院内和规定的宅旁种植的树木，所有权属于个人，允许继承。


（三）公路、铁路、水利以及机关、团体、部队、企事业单位，在其用地范围内所造林木，所有权属于种植单位；上述单位与集体、个人合造的林木，林权共有，收益分成。
（四）义务劳动所造的林木，所有权属于国家或集体。
第五条 林木所有权受法律保护，任何单位和个人不得侵犯。权属有争议的，由争议双方本着团结互让的原则协商解决，不能达成协议的，由所在地区人民政府调解处理或由当事人向人民法院起诉。在纠纷解决前，任何一方不得砍伐有争议的林木。
第六条 凡具备天然更新条件的林地，经县（区）林业主管部门批准，由经营单位封山育林，逐步扩大林木资源。
第七条 禁止毁林开荒、毁林搞副业，禁止在幼林地、特种用途林内和封山育林区放牧、砍柴，禁止在二十五度以上陡坡开荒。
未经批准不得在林地内开山采石、挖沙、取土。
第八条 禁止在自然保护区和风景区内砍伐林木、狩猎、垦殖、放牧、砍柴、挖药、挖沙、取土、采石、采矿、打靶。
自然保护区由市人民政府划定，风景区分别由市、县（区）人民政府划定。
第九条 特种用途林、古树名木和生长在陡坡、岩石裸露等地点的林木，应严加保护。
特种用途林由市林业局划定，古树名木由市林业局会同市文物事业管理局确定。
第十条 各级人民政府应建立护林防火指挥机构，负责护林防火工作。
每年十一月一日至次年五月三十一日为林地重点防火期，在此期间严禁在林区内用火。特殊需要用火的，须经当地防火指挥机构批准。
第十一条 严格控制采伐量，坚持合理采伐。以乡、国营林场为单位计算，每年的采伐量应低于成材林的生长量。采伐后必须在当年或次年更新。
第十二条 采伐林木，必须经下列主管机关批准：
（一）市属国营林场林木的采伐，由市林业局批准；县（区）属国营林场林木的采伐，由县（区）林业（农林）局批准，报市林业局备案。
（二）集体用材林的采伐，以生产单位计算，凡年累计采伐量在一百株以下的，由乡人民政府批准，超过一百株的，由乡人民政府审查，报县（区）林业（农林）局批准；按抚育计划对林木进行抚育性间伐的，由乡人民政府批准，报县（区）林业（农林）局备案，并由县（区）林业（
农林）局检查监督。
（三）市级公路、水利和铁路部门所有林木的采伐，由所属的经营单位征得所在县（区）林业主管部门同意，报各自的主管部门批准；遇紧急情况需砍伐树木时，可先行处理，事后通知林业主管部门。机关、团体、部队、企事业单位以及县级以下公路、水利部门林木的采伐，由本单位
报所在县（区）林业（农林）局批准。
（四）风景林、特种用途林、对城乡建设有重要作用的防护林，确因建设及更新需要必须砍伐的，报市林业局批准，砍伐数量较多的，应由市林业局报请市人民政府批准。古树名木遇特殊情况确需砍伐的，报市林业局会同市文物事业管理局批准。
（五）农民个人宅旁院内私有树木的砍伐，由乡人民政府批准。自留山林木的采伐，参照本款第二项的规定办理。
（六）公路、铁路、水利部门和机关、团体、部队、企事业单位与集体、个人合造林木的采伐，申报前须征得合作造林另一方的同意；农民在责任山上所造林木的采伐，申报前须征得生产队的同意。批准手续按本款第二项和第三项的规定办理。
采伐林木须凭批准机关核发的采伐许可证。
林业部门确认的薪炭林，由乡人民政府签发证书，林权所有者可自行采伐。
第十三条 因建设需要占用林地的，由建设单位分别与林地经营单位的上级林业主管部门协商后，按照《中华人民共和国森林法（试行）》、《国家建设征用土地条例》及有关规定上报审批。
第十四条 对于防止山林火灾，制止毁坏林木，扩大林木资源以及贯彻执行本办法取得显著成绩的单位或个人，按照贡献大小，由各级人民政府给予精神鼓励、物质奖励。
第十五条 有下列行为之一的，除给予批评教育外，毁坏树木的，毁坏一株，栽活三株；造成经济损失的，责令赔偿损失；情节较重的可并处以罚款。
（一）未经批准或超过批准数量砍伐自有树木的。
（二）违反本办法第七条、第八条规定的。
（三）侵占林地、林木情节较轻的。
（四）阻碍护林员、木材检查人员依法执行职务的。
赔偿损失和罚款，由乡人民政府决定。当事人对决定不服可在接到书面通知之日起七天内，申请县（区）林业主管部门复议。
罚款上缴财政部门。
第十六条 有下列行为之一，违反《中华人民共和国治安管理处罚条例》的，由公安部门处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（一）毁坏、滥伐或盗伐林木的。
（二）故意放火烧毁山林树木或过失引起火灾的。
（三）用暴力手段砍伐林木或聚众哄抢林木的。
（四）砍伐权属有争议的树木，使林木资源遭到破坏的。
（五）未经批准砍伐古树名木的。
（六）以暴力、威胁方法阻碍护林员、木材检查人员依法执行职务的。
（七）其他破坏林木资源行为情节特别严重的。
第十七条 各级干部和林业工作人员，凡以各种借口指使、纵容、包庇他人破坏林木资源，或玩忽职守致使林木资源遭受损失的，应分别情节轻重，给予行政处分，直至追究法律责任。
第十八条 本办法具体应用的问题，由北京市林业局进行解释。
第十九条 本办法自一九八四年三月一日起施行。



1983年12月27日